8．基本問診

基本問診のご記入に際してのお願い

下記の質問に、「はい」とお答えいただいた項目では、できるだけ「もっと詳しく」をクリックして詳細事項をご記入ください。
これらの詳細情報は救急時に大変役立つ情報となります。
基本的な情報をお聞きします。
健康保険証をお持ちですか？ ！ もっと詳しく
介護保険被保険者証をお持ちですか？ もっと詳しく
身体障害者手帳をお持ちですか？ ！ もっと詳しく
その他健康にかかわる公的機関発行の手帳をお持ちですか？ ！ もっと詳しく
運転免許証をお持ちですか？ ！ もっと詳しく
ドナーカード（臓器提供意思表示カード）をお持ちですか？ ！
骨髄バンクに登録されていますか？
アイバンクに登録されていますか？
「いいえ」と答えた方で、新規にドナー登録を行いたい方は、コチラから。
あなたの健康状況についてお聞きします。
血液型は？ ！
血糖値は ！
通常血圧は
貧血になりやすいですか
コンタクトレンズをご使用ですか？ ！
輸血を受けたことはありますか？ ！
輸血を受けてもよろしいですか？ ！
感染症はありますか？ ！ もっと詳しく
インシュリン自己注射を行っていますか？ ！
透析を受けていますか？ ！
ペースメーカーを装着していますか？ ！
難聴はありますか？ ！
難病指定を受けていますか？ ！ もっと詳しく
あなたの病気やケガについてお聞きします。
最近の健康診断で要注意項目の指摘、あるいは再検査を受けましたか？ ！ もっと詳しく
現在治療中の病気はありますか？ ！ もっと詳しく
定期的に服用している薬はありますか？ ！ もっと詳しく
今までに大きな病気、ケガをされましたか？ ！ もっと詳しく
女性の方のみご記入ください。
出産の経験はありますか？ ！
月経についてお聞きします。 ！
現在更年期障害はありますか？ ！
１８歳未満の方のみご記入ください。
熱性痙攣の経験はありますか？ ！
あなたのアレルギーについてお聞きします。
食品アレルギーはありますか？ ！ もっと詳しく
薬物アレルギーはありますか？ もっと詳しく
過敏症はありますか？ もっと詳しく
喘息（ぜんそく）はありますか？ 過去にありましたか？
アレルギー性鼻炎はありますか？ 過去にありましたか？
アトピー性皮膚炎はありますか？ 過去にありましたか？
花粉症はありますか？ 過去にありましたか？
あなたの生活習慣についてお聞きします。
タバコを吸いますか？ ！ もっと詳しく
お酒を飲みますか？ もっと詳しく
生活サイクルは？（夜間・深夜勤務のある方は、「夜型」を選択してください。）
テレビを見ますか？ もっと詳しく
携帯を使いますか？ もっと詳しく
ＰＣを使いますか？ もっと詳しく
健康のため特に実行していることはありますか？ もっと詳しく
定期的に運動をしていますか？ もっと詳しく
朝食は摂りますか？ ！
食事は定期的に摂りますか？
自炊の割合についてお伺いします。 もっと詳しく
カロリーを気にしていますか？ ！
脂肪分を気にしていますか？
コレステロールを気にしていますか？
塩分は控えてますか？
何か趣味をお持ちですか？ もっと詳しく
あなたのご家族の健康状況についてお聞きします。
あなたの父は、今までに大きな病気、ケガをされましたか？ ！ もっと詳しく
あなたの父は、現在治療中の病気がありますか？ もっと詳しく
あなたの母は、今までに大きな病気、ケガをされましたか？ もっと詳しく
あなたの母は、現在治療中の病気がありますか？ もっと詳しく
あなたのご家族の方に食品アレルギーはありますか？ ！ もっと詳しく
あなたのご家族の方に薬物アレルギーはありますか？ もっと詳しく
未入力の項目があります。
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8-1.1 健康保険
「はい」 と答えた方は、下欄をご記入ください。
種別
！
保険者名称 ！
記号
番号
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8-1.2 介護保険
「はい」 と答えた方は、下欄をご記入ください。
発行年月日 平成
交付都道府県
記号
番号
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8-1.3 身体障害者手帳
「はい」 と答えた方は、下欄をご記入ください。
発行年月日 平成
交付都道府県
番号
障害名
等級 種 級
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8-1.4　その他公的機関発行の医療手帳
「はい」 と答えた方は、下欄をご記入ください。
種別 ！
戻　る
8-2 運転免許証
「はい」 と答えた方は、お持ちの免許の種別を選択してください。（いくつでも）
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8-3 最近の健康診断の結果
「はい」 と答えた方は、その項目を選択してください。（いくつでも）
それはいつですか？ 平成
検査項目
「その他 」と答えた方は、検査項目を記入してください。（２種類以上ある方は、検査項目の追加をクリックして追加してください。）
検査項目の追加
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8-4 現在治療中の病気
「はい」 と答えた方は、病気の種類を選択してください。（２種類以上ある方は、病気の追加の「はい」をクリックして追加してください。）
「その他 」と答えた方は、わかれば病名を記入してください。
病名
医療機関の詳細の入力は、コチラから
病気の追加をしますか？ はい　　いいえ
戻　る
8-5 服用中の薬
「はい」 と答えた方は、下欄から選択してください。（２種類以上ある方は、服用中の薬の追加の「はい」を選択してください。）
薬名がわかれば記入してください。 ！
「その他 」と答えた方 薬名がわかれば記入してください。（２種類以上ある方は、その他の追加をクリックして追加してください。）
薬名
その他の追加は、コチラから
服用中の薬の追加をしますか？ はい　　いいえ
戻　る
8-6 あなたの病歴（既往症）
「はい」 と答えた方下欄から選択してください。（２種類以上ある方は、病歴の追加の「はい」を選択してください。）
「その他 」と答えた方は、わかれば病名を記入してください。
病名
手術をしましたか？
いつごろですか？
医療機関の詳細の入力は、コチラから
病歴の追加をしますか？ はい　　いいえ
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8-8 あなたの食品アレルギーについてお聞きします。
「はい」 と答えた方は、下欄から選択してください。（いくつでも）
「その他 」 と答えた方は、食品名を記入してください。（２種類以上ある方は、食品名の追加をクリックして追加してください。）
食品名 食品名の追加
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8-9 あなたの薬物アレルギーについてお聞きします。
「はい」 と答えた方は、下欄から選択してください。（いくつでも）
「その他 」と答えた方は、薬物名がわかれば記入してください。（２種類以上ある方は、薬物名の追加をクリックして追加してください。）
薬物名 薬物名の追加
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8-10 あなたの過敏症についてお聞きします。
「はい」 と答えた方は、下欄から選択してください。（いくつでも）
「その他 」 と答えた方は、わかれば薬物名を記入してください。（２種類以上ある方は、薬物名の追加をクリックして追加してください。）
薬物名 薬物名の追加
下記の過敏症はありますか？
電磁波過敏症
低周波過敏症
シックハウス症候群
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8-11 喫煙
「はい」 と答えた方は、下欄の質問にお答えください。
一日の喫煙の量をお答えください。 一日 本程度
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8-12 飲酒
「はい」 と答えた方は、下欄の質問にお答えください。
主に何を飲まれますか？
どのくらいの割合で飲みますか？
一回あたりどのくらい飲まれますか？ 一回あたり ｃｃ程度
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8-13 テレビを観ますか？
「はい」 と答えた方は、下欄の質問にお答えください。
一日に観るおよその時間をお答えください。 一日 時間程度
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8-14 携帯を使いますか？
「はい」 と答えた方は、下欄の質問にお答えください。
一日に利用するおよその時間をお答えください。 一日 時間程度
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8-15 ＰＣを使いますか？
「はい」 と答えた方は、下欄の質問にお答えください。
一日に利用するおよその時間をお答えください。 一日 時間程度
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8-16 あなたの健康への取組み
「はい」 と答えた方は、下欄から選択してください。（いくつでも）
「その他 」 と答えた方は、行っていることを記入してください。（２種類以上ある方は、健康への取組みの追加をクリックして追加してください。）
行っていること 健康への取組みの追加
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8-17 あなたの運動習慣についてお伺いします。
「はい」 と答えた方は、下欄から選択してください。（いくつでも）
「その他スポーツ」 と答えた方は、下欄から選択してください。（いくつでも）
「その他 」 と答えた方は、行っていることを記入してください。（２種類以上ある方は、運動習慣の追加をクリックして追加してください。）
行っているスポーツ 運動習慣の追加
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8-18 自炊の割合についてお伺いします。
「たまに自炊」 ・「ほぼ外食」 と答えた方は、自炊以外の食事はどのように摂っていますか？（いくつでも）。
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8-19 あなたの趣味についてお伺いします。
「はい」 と答えた方は、あなたの趣味を選択してください。（いくつでも）
「その他 」 と答えた方は、趣味を記入してください。（２種類以上ある方は、趣味の追加をクリックして追加してください。）
あなたの趣味 あなたの趣味の追加
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8-20 あなたの父の過去の大きな病気についてお聞きします。
「はい」 と答えた方下欄から選択してください。（２種類以上ある方は、病名の追加の「はい」を選択してください。）
「その他 」と答えた方は、わかれば病名を記入してください。
病名
手術をしましたか？
いつごろですか？
医療機関の詳細の入力は、コチラから
病名の追加をしますか？ はい　　いいえ
戻　る
8-21 あなたの父の現在も継続している病気についてお聞きします。
「はい」 と答えた方下欄から選択してください。（２種類以上ある方は、病名の追加の「はい」を選択してください。）
「その他 」と答えた方は、わかれば病名を記入してください。
病名
医療機関の詳細の入力は、コチラから
病名の追加をしますか？ はい　　いいえ
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8-22 あなたの母の過去の大きな病気についてお聞きします。
「はい」 と答えた方下欄から選択してください。（２種類以上ある方は、病名の追加の「はい」を選択してください。）
「その他 」と答えた方は、わかれば病名を記入してください。
病名
手術をしましたか？
いつごろですか？
医療機関の詳細の入力は、コチラから
病名の追加をしますか？ はい　　いいえ
戻　る
8-23 あなたの母の現在も継続している病気についてお聞きします。
「はい」 と答えた方下欄から選択してください。（２種類以上ある方は、病名の追加の「はい」を選択してください。）
「その他 」と答えた方は、わかれば病名を記入してください。
病名
医療機関の詳細の入力は、コチラから
病名の追加をしますか？ はい　　いいえ
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8-24 ご家族の食品アレルギーについてお聞きします。
「はい」 と答えた方は、下欄から選択してください。（いくつでも）
ご家族のどなたですか？ ！ ２人以上ある方は、１名分を入力後、ご家族の追加をクリックして追加してください。
「その他 」 と答えた方は、食品名を記入してください。（２種類以上ある方は、食品名の追加をクリックして追加してください。）
食品名 食品名の追加
ご家族の追加をしますか？ はい　　いいえ
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8-25 ご家族の薬物アレルギーについてお聞きします。
「はい」 と答えた方は、下欄から選択してください。（いくつでも）
ご家族のどなたですか？ ！ ２人以上ある方は、１名分を入力後、ご家族の追加をクリックして追加してください。
「その他 」と答えた方は、薬物名がわかれば記入してください。（２種類以上ある方は、薬物名の追加をクリックして追加してください。）
薬物名 薬物名の追加
ご家族の追加をしますか？ はい　　いいえ
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8-26 感染症
「はい」 と答えた方は、下欄より病名を選択してください。
種別
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8-27 難病指定
「はい」 と答えた方は、下欄より病名を選択してください。
　
特定疾患医療受給者証をお持ちの方
特定疾患医療受給者証番号
発行者（都道府県）
有効期限 平成
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１１．医療機関
医療機関の詳細についてお聞きします。（以下の項目は、わかれば記入してください。）
所在地 県
市区町村
医療機関名
科　　　目
電話番号 わかれば記入してください。 ！
担当医 わかれば記入してください。 姓（漢字） ！
フリガナ（全角カタカナ）
名（漢字）
フリガナ（全角カタカナ）