基礎医療データ
| 問診項目 |
記載内容 |
更新履歴 |
| 基本情報 |
| フリガナ |
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| 氏 名 |
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| 性別 |
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| 生年月日 |
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| 年齢 |
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| 住 所 |
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| 保険情報他 |
| 健康保険種別 |
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| 介護保険 |
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| 身体障害者手帳の有無 |
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| 運転免許 |
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| 一般問診 |
| 血液型 |
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| 血糖値 |
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| インシュリン自己注射 |
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| 血圧 |
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| 貧血 |
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| コンタクトレンズ |
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| 輸血歴 |
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| 輸血の可否 |
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| 透析 |
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| ペースメーカー |
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| 難聴 |
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| 難病指定 |
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| 出産経験 |
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| 月経 |
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| 更年期障害 |
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| 熱性痙攣 |
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| 治療中の疾病 |
| 有無 |
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| 疾病の種類 |
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| 疾病名 |
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| 定期服用薬 |
| 有無 |
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| 薬の種類 |
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| 薬名 |
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| 薬名 |
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| 既往症 |
| 有無 |
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| 疾病の種類 |
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| 疾病名 |
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| アレルギー |
| 有無 |
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| 食品名 |
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| 薬物名 |
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| 過敏症 |
| 有無 |
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| 原因物質名 |
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| 特殊過敏症 |
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| 家族暦 |
| 続柄 |
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| 疾病の種類 |
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| 疾病名 |
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| 家族のアレルギーなど |
| アレルギー |
| 続柄 |
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| 食品名 |
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| 薬物名 |
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| 過敏症 |
| 続柄 |
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| 原因物質名 |
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| 特殊過敏症 |
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| 生活習慣 |
| タバコを吸いますか？ |
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| お酒を飲みますか？ |
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| 生活サイクルは？ |
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| テレビを見ますか？ |
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| 携帯を使いますか？ |
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| ＰＣを使いますか？ |
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| 健康のため特に実行していることはありますか？ |
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| 定期的に運動をしていますか？ |
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| 朝食は摂りますか？ |
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| 食事は定期的に摂りますか？ |
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| 自炊の割合についてお伺いします。 |
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| カロリーを気にしていますか？ |
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| 脂肪分を気にしていますか？ |
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| コレステロールを気にしていますか？ |
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| 塩分は控えてますか？ |
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| 何か趣味をお持ちですか？ |
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| 緊急連絡先 |
| フリガナ |
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| 氏 名 |
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| 性別 |
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| 続柄 |
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| メールアドレス（携帯） |
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| メールアドレス（ＰＣ） |
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| 住 所 |
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| 電話番号 |
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| かかりつけ医 |
| 医療機関名 |
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| 科目 |
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| 担当医 |
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| 住 所 |
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| 電話番号 |
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| 医療機関名 |
| 医療機関名 |
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| 科目 |
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| 担当医 |
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| 住 所 |
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| 電話番号 |
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